■ 국민체육진흥법 시행규칙 [별지 제7호의2서식]

생활체육 활동 및 체력인증 신청서
※ 관리번호란 및 접수일란은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는곳에√표시를 합니다.
관리번호		접수일					처리기간		7일
신청인	성명			생년월일
	전화번호			휴대전화번호
	주소
신청사항	인증종류	[ ] 체력인증 [ ] 스포츠활동 인증
「국민체육진흥법 시행규칙」 제27조의3제1항에 따라 위와 같이 생활체육 활동 및 체력 인증을 신청합니다.
년 월 일
					신청인	(서명 또는 인)
생활체육 활동 및 체력 인증기관 귀중
첨부	없음							수수료
								없음
처리절차

신청서 작성		접 수		심 사		인증서 발급

	신청인		인증기관		인증기관		인증기관

측정자	입력자	검수자 (입력자제외)

<PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire)>
신체활동/운동을 증가시키기 전 또는 체력 평가를 받기 전 확인 사항입니다. 질문을 잘 읽고 정직하게 대답하십시오. (7개 문항 중 한 항목이라도 예로 응답한 경우 체력측정이 불가함을 알려드립니다.)
사전 신체상태 질문	예	아니오
1. 의사에게 심장질환 진단을 받았거나, 신체활동/운동 삼가에 대한 말을 들은 적이 있습니까?
2. 운동을 할 때 가슴에 통증이 있습니까?
3. 지난달 휴식 시에도 가슴에 통증을 느낀 적이 있습니까?
4. 어지럼증으로 쓰러졌거나 의식을 잃은 적이 있습니까?
5. 운동할 때 심해질 수 있는 관절이나 뼈의 문제(예: 허리, 무릎 또는 고관절)가 있습니까?
6. 심장질환 등으로 의사에게 처방받아 복용하는 약이 있습니까?
7. 신체활동/운동을 해서는 안 되는 다른 이유가 있습니까?

국민체력100 체력측정 참가 동의
○ 체력측정은 본인의 자발적 의사에 따라 참여하게 되었습니다. ○ 본인은 체력측정 전 병력(가족병력 포함)과 관련하여 운영요원에게 알리겠습니다. ○ 체력측정에 따른 부상방지를 위하여 복장(운동복, 운동화)을 준수하겠습니다. ○ 체력측정 중 신체적 이상증상이 있을 시 체력측정을 중지하겠습니다. ○ 귀중품 및 개인소지품은 운영요원의 안내에 따라 별도 보관하겠습니다. 개인 소지로 인한분실 시 그 책임은 본인에게 있으며,센터에는 책임이 없습니다. ○ 1일 1회 측정, 일부 측정항목의 재측정은 불가합니다. 본인은 국민체력100 사업의 체력측정 및 운동처방을 받는 과정에서 체력인증센터 운영요원으로부터 체력측정 전반에 관한 충분한 설명을 듣고 숙지하였으며 체력측정 참가 동의합니다.
개인정보 수집ㆍ이용 동의
○ 개인정보 수집목적 : 홈페이지 서비스 이용제공 및 체력인증, 체력증진 프로그램 제공 ○ 개인정보 수집항목 - 필수정보 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 혈압, 신장, 체중, 체지방율, 허리둘레, 근력, 근지구력, 심폐지구력, 유연성, 민첩성, 순발력, 협응력 - 선택정보 : 전화번호, 주소 ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년 또는 회원탈퇴 시까지 ※ 단, 체력측정정보(혈압, 신장, 체중, 체지방율, 허리둘레, 근력, 근지구력, 심폐지구력, 유연성, 민첩성, 순발력, 협응력)는 보유 및 이용기간 도래 시 익명처리됩니다. ○ 신청인은 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 필수동의 항목 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 체력측정이 불가능하며 선택동의 항목에 동의하지 않을 경우 불이익은 없습니다.
필수정보
선택정보

민감정보 수집ㆍ이용 동의

○ 민감정보 수집목적 : 체력인증, 체력증진 프로그램 제공○ 민감정보 수집항목 : 병력

○ 민감정보 보유 및 이용기간 : 2년 또는 회원탈퇴 시까지  ※ 단, 보유 및 이용기간 도래 시 익명처리됩니다.

○ 신청인은 민감정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 이러한 민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 체력측정이 불가능합니다.

□ 체력측정 시 갑작스러운 부상(상해) 및 신체의 이상신호에 대하여 본 체력인증 센터에는 책임을 묻지 않겠으며,

모든 책임은 본인에게 있습니다.

※ 본 체력인증센터에서는 체력측정 시 부상(상해)에 대하여 상해보험에 가입되어 있으며, 보험가입 범위 내에서

보험처리를 할 수 있음을 알려드립니다.

<유아기(만4∼6세) 체력 측정 검사 기록표>				<성 별> :
신 장		cm	윗몸말아올리기		회
			10M왕복오래달리기		회
체 중		kg
			앉아 윗몸 앞으로 굽히기		cm
체질량지수		kg/㎡
			5m×4회 왕복 달리기		회
악 력	좌	kg
			제자리멀리뛰기		cm
	우	kg	버튼누르기(3×3)		30초

□ 유아기 체력측청 검사기록표

동의

미동의

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

민감정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

민감정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않습니다.

■ 신청인이 만 14세 미만인 경우

ㅇ법정대리인 연락처:                     ㅇ신청인과의 관계 :

법정대리인 :                            (서명)

여

남